Medicamentos para la hipertensión

Cinco familias y lo que vigila cada una

Cada familia baja la tensión por un mecanismo distinto, y por eso sus efectos adversos y sus controles no coinciden. La tabla resume lo esencial según las fichas técnicas citadas.

IECA: enalapril, ramipril y lisinopril

Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina impiden que la angiotensina I se transforme en angiotensina II, una sustancia que sube la tensión, y reducen también la aldosterona. En la ficha técnica de Renitec, que contiene enalapril, la dosis inicial va de 5 a 20 mg una vez al día según la gravedad, la de mantenimiento habitual es de 20 mg y la máxima de 40 mg; tras dosis altas de diuréticos se empieza con 5 mg o menos, porque la primera toma puede bajar demasiado la tensión.

La misma ficha clasifica la tos como muy frecuente: seca, persistente y reversible al retirar el fármaco. El angioedema, una hinchazón de cara, labios, lengua o garganta, es menos habitual y más serio: puede aparecer en cualquier momento y obliga a suspender el tratamiento de inmediato.

Por eso los IECA están contraindicados tras un angioedema previo con uno de ellos o con angioedema hereditario o idiopático, y el enalapril no se inicia hasta 36 horas después de la última dosis de sacubitrilo/valsartán. Las pautas de cada principio activo están en las fichas de enalapril, ramipril y lisinopril.

ARA-II: losartán, valsartán y candesartán

Los antagonistas de los receptores de la angiotensina II no frenan su formación: bloquean el receptor AT1, a través del cual actúa. Además de la hipertensión, las fichas de valsartán y candesartán los autorizan en la insuficiencia cardiaca cuando no se toleran los IECA, entre otras situaciones. El losartán, el tercero del grupo, tiene su ficha propia.

Comparten con los IECA las restricciones en el embarazo, que se explican más abajo, y una regla de combinación: no se aconseja sumar un IECA y un ARA-II, el llamado bloqueo dual, porque aumentan la hipotensión, el potasio alto y el deterioro renal; con aliskireno la combinación está contraindicada si hay diabetes o un filtrado glomerular inferior a 60.

El valsartán está contraindicado además en la insuficiencia hepática grave, la cirrosis biliar y la colestasis, y el candesartán en la insuficiencia hepática grave o la colestasis y en menores de un año.

Para valsartán y candesartán, las pautas de hipertensión en adultos que recogen sus fichas son estas:

Betabloqueantes: bisoprolol y atenolol

El atenolol es un betabloqueante selectivo beta1: actúa sobre todo en los receptores del corazón, aunque esa selectividad disminuye al subir la dosis. Según la ficha técnica de Tenormin, en la hipertensión la mayoría de los pacientes responde a 50-100 mg en una sola toma diaria, con el efecto completo en una o dos semanas, y la dosis se reduce en la insuficiencia renal grave porque se elimina por el riñón.

Está contraindicado, entre otras situaciones, en la bradicardia, la hipotensión, el bloqueo cardiaco de segundo o tercer grado, el síndrome del seno enfermo, la insuficiencia cardiaca no controlada y el feocromocitoma no tratado. En el asma exige extremar la precaución, en la diabetes puede ocultar la taquicardia de una hipoglucemia y en la cardiopatía isquémica no debe interrumpirse de forma brusca.

Entre un betabloqueante y verapamilo o diltiazem hay que dejar siete días: ninguno se empieza por vía oral hasta una semana después de suspender el otro. El bisoprolol tiene ficha propia con sus dosis.

Antagonistas del calcio: amlodipino

El amlodipino es un antagonista del calcio del grupo de las dihidropiridinas, con efecto sobre todo en los vasos. Según la ficha técnica de Norvas, la dosis inicial habitual es de 5 mg una vez al día, ampliable hasta 10 mg, y no necesita ajuste cuando se combina con diuréticos tiazídicos, betabloqueantes o IECA. La ficha clasifica el edema como muy frecuente y la hinchazón de tobillos como frecuente.

Está contraindicado en la hipotensión grave, el shock, la obstrucción de la salida del ventrículo izquierdo, como una estenosis aórtica grave, y la insuficiencia cardiaca inestable tras un infarto. No se recomienda tomarlo con pomelo ni con su zumo, y cuando se combina con simvastatina, la dosis de esta no debe pasar de 20 mg al día.

Diuréticos: hidroclorotiazida, furosemida, torasemida y espironolactona

La hidroclorotiazida es un diurético tiazídico. Su ficha técnica sitúa la dosis útil en la hipertensión entre 12,5 y 50 mg al día, con un inicio de 12,5 o 25 mg en una toma por la mañana, con el desayuno; el efecto completo llega a las tres o cuatro semanas. Si no basta con 25 o 50 mg, no se sube la dosis, que solo aumentaría la pérdida de potasio: se añade otro antihipertensivo.

El potasio se controla al empezar y a las tres o cuatro semanas, y el fármaco puede elevar el ácido úrico, la glucosa y los lípidos.

La ficha añade dos avisos menos conocidos: con dosis acumuladas crecientes aumenta el riesgo de cáncer de piel no melanoma, por lo que conviene limitar el sol y revisarse la piel, y en las primeras horas o semanas puede causar una miopía aguda o un glaucoma de ángulo cerrado, que obliga a retirarla ante pérdida de visión o dolor de ojos. Está contraindicada en la anuria y en la hipertensión durante el embarazo.

La furosemida y la torasemida son diuréticos de techo alto, o del asa, y la espironolactona es un antagonista de la aldosterona ahorrador de potasio: por eso las fichas de enalapril y valsartán no recomiendan asociarla salvo que esté indicado, y entonces con control del potasio. Sus pautas están en las fichas de furosemida, torasemida y espironolactona.

Combinaciones en un solo comprimido

Cuando un medicamento no basta, las fichas técnicas prevén añadir otro: la de Diovan indica que sumar hidroclorotiazida baja más la presión, y la de Atacand describe un efecto antihipertensivo aditivo con ella. De ahí los comprimidos que reúnen dos principios activos, como Co-Diovan (valsartán e hidroclorotiazida), Atacand Plus (candesartán e hidroclorotiazida) o Co-Renitec (enalapril e hidroclorotiazida), todos con receta según CIMA. Si toma uno, indique al pedir la receta su nombre y las dos dosis.

Interacciones que se repiten en las fichas

Antes de tomar algo nuevo, repase estas combinaciones, recogidas en varias de las fichas citadas:

• Antiinflamatorios (AINE), incluidos los inhibidores de la COX-2: pueden restar eficacia a los IECA y a los ARA-II y, junto con ellos, subir el potasio y empeorar la función renal, sobre todo en personas mayores o deshidratadas.
• Suplementos de potasio y sustitutos de la sal con potasio: con un IECA o un ARA-II pueden elevar el potasio de forma importante.
• Trimetoprima o cotrimoxazol: se comportan como un ahorrador de potasio junto a un IECA.
• Litio: los IECA y los diuréticos tiazídicos pueden subir sus niveles; la ficha de enalapril no recomienda la combinación.
• Antidiabéticos: el atenolol puede ocultar la taquicardia de una hipoglucemia y, con sulfonilureas, aumentar el riesgo de que sea grave.
• Pomelo y zumo de pomelo: desaconsejados con amlodipino.

Embarazo y tensión arterial

Los IECA y los ARA-II están contraindicados en el segundo y tercer trimestre, y sus fichas piden pasar a un antihipertensivo con perfil de seguridad conocido antes de buscar el embarazo y retirarlos en cuanto se confirme.

La ficha de hidroclorotiazida la contraindica en la hipertensión durante el embarazo, la de amlodipino solo admite su uso si no existe una alternativa más segura y la enfermedad supone mayor riesgo, y la de atenolol exige que el beneficio justifique el riesgo y advierte de hipoglucemia y bradicardia en recién nacidos de madres tratadas. Si está embarazada o lo planea, indíquelo en el cuestionario.

Qué preparar para solicitar la receta

No hay videollamada ni llamada: todo se resuelve con un cuestionario médico por escrito, y para rellenarlo le ayudará tener a mano:

• El nombre y la dosis de cada medicamento tal como figuran en la caja.
• Varias mediciones recientes de tensión arterial tomadas en casa, con fecha y hora.
• Su último análisis con creatinina y potasio, si toma un IECA, un ARA-II o un diurético.
• Cualquier síntoma nuevo: tos seca, tobillos hinchados, mareo al levantarse o pulso muy lento.
• El resto de su medicación, incluidos antiinflamatorios, suplementos de potasio o litio.
• Si está embarazada, da el pecho o planea un embarazo.

Cómo se valora y qué documento recibe

Tras leer sus respuestas, el médico puede pedirle un informe, una analítica o más mediciones de tensión, o aconsejarle que acuda a una consulta presencial; cuando los datos no permiten una valoración segura, la solicitud se deniega. Si la valoración es positiva, le llega por correo electrónico una receta médica en PDF firmada por un médico colegiado en Polonia.

En España, su dispensación se rige por el artículo 15 bis del Real Decreto 1718/2010: la receta indica la denominación común de cada principio activo, y el farmacéutico decide si la dispensa, con derecho a negarse ante dudas razonables sobre su autenticidad o su validez. Los medicamentos se abonan aparte, en la farmacia; el botón de solicitud muestra solo la tarifa de la valoración.

La tarifa cubre la consulta médica, no la emisión de un documento. Si el médico deniega la solicitud por motivos médicos o legales, le devolvemos la tarifa. Si el médico le solicita documentación, dispone de al menos 7 días para enviarla y le enviamos un recordatorio; a petición suya ampliamos el plazo. Si aun así no es posible completar la consulta, cerramos la solicitud y le devolvemos el importe íntegro.

Síntomas que no deben esperar

Consulte sin demora ante cualquiera de estos cuadros y, si hay dificultad para respirar o pérdida de conocimiento, llame al 112:

• Labios, lengua, cara o garganta hinchados, más aún si cuesta respirar o tragar: puede tratarse de un angioedema, y el IECA se suspende.
• Pérdida brusca de visión o dolor de ojos en quien toma hidroclorotiazida.
• Mareo intenso o desmayo, sobre todo tras la primera dosis de un IECA o un aumento de dosis.
• Debilidad muscular marcada con un diurético tiazídico, que puede reflejar un potasio bajo.