Anticoagulantes orales: tipos y controles

Para qué se usan los anticoagulantes orales

Un anticoagulante reduce la capacidad de la sangre para formar coágulos. Las fichas técnicas de Eliquis, Xarelto y Pradaxa comparten sus indicaciones principales en adultos: prevenir el ictus y la embolia sistémica en la fibrilación auricular no valvular con algún factor de riesgo, y tratar la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar, además de evitar que se repitan. Los tres tienen también pautas pediátricas para el tromboembolismo venoso.

La ficha de Sintrom recoge una indicación más amplia, el tratamiento y la profilaxis de las afecciones tromboembólicas, y su tabla de objetivos de INR incluye las prótesis valvulares mecánicas. Ahí los de acción directa no son la alternativa: la ficha de Pradaxa lo contraindica en las prótesis valvulares que requieren anticoagulación, la de Eliquis no lo recomienda en ninguna prótesis valvular y, según esta última, los anticoagulantes de acción directa tampoco se recomiendan en el síndrome antifosfolipídico con antecedente de trombosis.

Antivitamina K y acción directa: en qué se diferencian

Los dos grupos actúan en puntos distintos de la coagulación. El acenocumarol de Sintrom es un antagonista de la vitamina K: impide la activación de varios factores de la coagulación que dependen de ella (II, VII, IX y X), y su efecto se mide con el INR. La warfarina pertenece al mismo grupo. Los de acción directa bloquean una sola pieza: el dabigatrán de Pradaxa inhibe la trombina, y el apixabán de Eliquis y el rivaroxabán de Xarelto inhiben el factor Xa.

La tabla compara lo esencial en la fibrilación auricular del adulto según cada ficha técnica; en la trombosis venosa las pautas son otras:

Sintrom y el INR: cómo se ajusta la dosis

El INR compara el tiempo de protrombina del paciente con el valor normal. La ficha técnica de Sintrom es tajante: si estas pruebas no pueden hacerse, debe renunciarse a usarlo. Al empezar, el INR se mide a diario desde la segunda o tercera dosis hasta que se estabiliza; después los intervalos se alargan, pero el control debe ser al menos mensual. Un cambio de dosis tarda 36 horas o más en reflejarse, y los ajustes se hacen sobre la dosis total semanal, repartida de la forma más homogénea posible.

El objetivo habitual es un INR de 2,0 a 3,0 en la fibrilación auricular y en la trombosis venosa, y de 2,5 a 3,5 con prótesis mecánicas mitrales o dobles; dentro del rango, según la ficha, la mayoría de los pacientes no presenta riesgo de hemorragia ni de trombosis.

La dosis se toma una vez al día, a la misma hora y lo más lejos posible de las comidas. Si se olvida una toma, la ficha indica tomarla lo antes posible ese mismo día, sin doblar la dosis; según el prospecto, no se toma si ya casi es la hora de la siguiente, y en el control hay que decir al médico cuántas dosis se han olvidado.

La ficha pide evitar el alcohol y el zumo de grosella, que pueden aumentar el riesgo de hemorragia, y advierte de que los alimentos ricos en vitamina K, como las espinacas, la coliflor o la col, pueden disminuir su efecto. Potencian su efecto, entre otros, antibióticos como la amoxicilina, el paracetamol, las estatinas o el omeprazol, y lo reducen la rifampicina, la carbamazepina o la hierba de San Juan: al añadir o retirar un fármaco se recomiendan controles frecuentes, por ejemplo dos veces por semana.

Anticoagulantes de acción directa: sin INR, pero con controles

Los de acción directa no necesitan controles rutinarios de INR. Lo recogen sus fichas: la de Pradaxa advierte de que con dabigatrán el INR no es fiable, la de Eliquis dice que no requiere una monitorización rutinaria de la exposición y la de Xarelto, que el INR no es válido para medir su actividad. Eso no los convierte en tratamientos sin seguimiento: según el fármaco, la dosis depende de la función renal, la edad o el peso, como muestra la tabla, y también de la medicación que se toma a la vez.

La ficha de Pradaxa pide evaluar la función renal también cuando se sospecha que empeora, por ejemplo con deshidratación. La de Eliquis no recomienda combinarlo con antifúngicos azólicos como el ketoconazol ni con ritonavir, que pueden duplicar su exposición, y advierte de que la rifampicina, la fenitoína, la carbamazepina o la hierba de San Juan pueden reducirla a la mitad y restarle eficacia. Los comprimidos de 15 y 20 mg de Xarelto se toman con alimentos.

Señales de sangrado: cuándo llamar al 112

El sangrado es el riesgo central de cualquier anticoagulante, y no siempre es visible. Sangrar por la nariz o las encías, ver sangre en la orina o tener reglas más abundantes son efectos frecuentes según el prospecto de Xarelto; el de Sintrom pide consultarlos de inmediato, porque pueden significar una dosis excesiva. Ante los signos siguientes, acuda de inmediato al médico o a urgencias, y llame al 112 si el sangrado es abundante, cuesta respirar o la persona pierde el conocimiento:

• Dolor de cabeza repentino o intenso, debilidad de un lado del cuerpo, vómitos, convulsiones, disminución del nivel de conciencia o rigidez de cuello: el prospecto de Xarelto los describe como posible sangrado dentro del cráneo.
• Heces negras o con sangre, o sangre al vomitar o al toser.
• Un sangrado prolongado o excesivo, también de un corte o una herida, o una regla abundante o inesperada.
• Debilidad o cansancio excepcionales, palidez, mareo, falta de aire, dolor en el pecho o una hinchazón sin explicación.
• Desmayo o una bajada brusca de la tensión.

Cirugía, dentista y pausas: nunca por cuenta propia

Antes de una operación, una extracción dental, una punción lumbar o una angiografía, informe de que toma un anticoagulante. Si hay que pausarlo, lo decide el médico, y la pauta cambia de un fármaco a otro: la ficha de Eliquis prevé suspenderlo al menos 48 horas antes de una intervención con riesgo moderado o alto de sangrado y al menos 24 horas antes si el riesgo es bajo, mientras que con Sintrom la decisión de interrumpirlo, incluso por poco tiempo, se toma caso a caso y a veces se cubre el intervalo con heparina.

No se hace por libre: un anticoagulante activo durante la intervención aumenta el sangrado y, según la ficha de Eliquis, interrumpirlo aumenta el riesgo de trombosis, por lo que deben evitarse los periodos sin tratamiento y hay que reanudarlo lo antes posible.

Antiagregantes: Adiro y clopidogrel no son anticoagulantes

Adiro (ácido acetilsalicílico 100 mg) y el clopidogrel también previenen trombos, pero actúan sobre las plaquetas y no sobre los factores de la coagulación: sus fichas técnicas los clasifican como inhibidores de la agregación plaquetaria. Sus indicaciones principales son la prevención secundaria tras un infarto, una angina, un ictus isquémico o una angioplastia coronaria, y no se intercambian con un anticoagulante por decisión propia. Las pautas del ácido acetilsalicílico se resumen en la página de Adiro 100 mg.

Sumarlos a un anticoagulante aumenta el sangrado: la ficha de Plavix (clopidogrel) no recomienda combinarlo con anticoagulantes orales, y en un estudio en fibrilación auricular que cita la ficha de Eliquis, añadir ácido acetilsalicílico elevó el sangrado mayor del 1,8 % al 3,4 % al año. Esa combinación la decide el médico, igual que su retirada antes de una cirugía: la ficha de Plavix prevé suspenderlo 7 días antes de una intervención programada cuando no se desea el efecto antiagregante, y la de Adiro aconseja suspenderlo una semana antes de extracciones o cirugías. La de Plavix desaconseja además asociarlo a omeprazol o esomeprazol, que pueden reducir su efecto.

Medicamentos que conviene consultar antes

Antes de tomar un medicamento nuevo, también de venta libre o de herbolario, pregunte en su farmacia o a su médico. Estas combinaciones se repiten en las fichas citadas:

• Antiinflamatorios no esteroideos, como el naproxeno, y ácido acetilsalicílico: la ficha de Eliquis advierte de que aumentan el riesgo de sangrado, y la de Sintrom los incluye entre los que potencian su efecto.
• Otro anticoagulante, como una heparina: con Eliquis está contraindicado, salvo en el cambio de un anticoagulante a otro y en situaciones concretas.
• Antidepresivos ISRS o IRSN: la ficha de Eliquis pide precaución por el riesgo de sangrado.
• Glucosamina: se ha notificado una subida del INR con los antivitamina K, por lo que hay que vigilarlo al empezarla o dejarla.

Embarazo y anticoagulantes orales

La ficha de Sintrom lo contraindica en el embarazo y pide a las mujeres en edad fértil un método anticonceptivo eficaz; la de Xarelto lo contraindica en el embarazo y la lactancia, y su prospecto aconseja un anticonceptivo fiable si existe la posibilidad de quedarse embarazada. La ficha de Eliquis considera preferible evitarlo durante el embarazo como medida de precaución, y la página de Eliquis detalla lo que indica su prospecto. Ante un embarazo, confirmado o buscado, el cambio de tratamiento lo organiza el médico que lleva la anticoagulación, sin suspenderla por cuenta propia.

Por qué no valoramos la anticoagulación por cuestionario

No valoramos tratamientos anticoagulantes con nuestro cuestionario: ni para empezarlos, ni para cambiar de fármaco o de dosis, ni para continuarlos. Lo decimos aquí, antes de cualquier pago, porque cada decisión depende de datos que un formulario no recoge con seguridad: el INR reciente si toma Sintrom, la función renal y hepática, el peso, la edad, los sangrados previos, la medicación que se toma a la vez y las intervenciones previstas.

La ficha de Xarelto, por ejemplo, recomienda una estrecha vigilancia clínica durante todo el tratamiento, y ese control corresponde al médico que lleva el caso, sea el de cabecera, cardiología o hematología. Cuando le queden pocos comprimidos, contacte con antelación con quien se los prescribe o con su centro de salud, y no interrumpa la toma mientras tanto.